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| 山行目的 | TVロケ下見
| | 集合場所・時間 | 市橋登山口に7:00集合して | 行動予定
（自由記述） | 登山口 08:00 → 08:14林道終点 → 09:03旧道分岐 → 10:19岩篭山分岐 → 10:48岩籠山 → 10:57インディアン平原 → 12:38駄口コース登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 1周する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山靴, ストック, ザック, 帽子, 手袋, サングラス, ヘッドランプ, 雨具, 防寒具, バッテリー, スマホ | | 共同装備品 | ツェルト | | 装備備考 |
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