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| 山行目的 | 訓練 | 行動予定
（自由記述） | 栂池自然園駅 10：00
天狗原 11：00
乗鞍岳 12：30
栂池自然園駅 13：30
ゴンドラ山頂駅 14：30
下山 15：00
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し ガスの際は自然園からゴンドラ、ロープウェーで戻る | | 食事 | 行動食×1、非常食×1 | | 計画書の提出先・場所 | リフト乗り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 携帯, ストック |
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