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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 みずがき山自然公園 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 みずがき山自然公園 - 10:12 富士見平小屋 10:22 - 10:46 1802m地点 - 11:58 瑞牆山 12:08 - 13:04 不動滝 13:14 - 13:46 林道終点 - 14:10 みずがき山自然公園 | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計 | | 共同装備品 | 計画書, 筆記用具, ガイド地図（ブック） |
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