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| 山行目的 | 栗駒山 紅葉狩り | | 集合場所・時間 | 07:00 いこいの村栗駒跡 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 いわかがみ平 - 08:40 1319m地点 08:50 - 09:40 裏掛コース分岐 09:50 - 10:20 栗駒山（須川岳） 10:50 - 12:00 いわかがみ平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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