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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場3:30-6:00 深田公園入口
深田公園入口11:30-14:00自宅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 深田公園入口 - 07:20 女岩 - 08:20 茅ヶ岳 09:20 - 11:16 深田公園入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, GPS, コンパス, 笛, 鈴, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 昼食, 非常食, 緊急用アルミシート | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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