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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 地図G地点
| 行動予定
（自由記述） | 06:00 スタート地点 - 11:00 岩殿山 - 14:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 夏道を下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハーネス＋メット＋ バイルハンマー, フェルト地下足袋, シュリンゲ＋ビナ＋確保器, 防寒具, カッパ, シュラフカバー, 小マット, 水筒, その他沢個人基本装備（ナイフや灯り地図磁石） | | 共同装備品 | ツエルト, ノコ, 焚き火セット, ザイル８ｍｍ×30m, 小鍋 |
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