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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 芦安第二P ／ 12:00 | 行動予定
（自由記述） | 14:10 広河原インフォメーションセンター - 14:13 北岳登山口 - 14:53 御池分岐 - 17:42 白根御池小屋（1泊）
05:00 白根御池小屋 - 05:24 大樺沢二俣 05:34 - 08:24 八本歯ノコル 08:54 - 10:00 北岳山荘 11:00 - 11:49 中白根山 11:59 - 13:06 間ノ岳 13:26 - 14:16 中白根山 - 14:46 北岳山荘（1泊）
06:30 北岳山荘 - 07:32 吊尾根分岐 07:42 - 08:08 北岳 08:28 - 08:46 両俣小屋分岐 - 09:00 北岳肩ノ小屋 09:10 - 09:35 小太郎尾根分岐 - 11:04 白根御池小屋 11:34 - 13:13 御池分岐 13:23 - 13:47 北岳登山口 - 13:51 広河原インフォメーションセンター | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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