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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 三股登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 三股 - 09:48 前常念岳 10:08 - 11:16 常念岳 11:36 - 12:35 2,512m峰 12:45 - 13:24 2,592m峰 - 14:28 蝶槍 14:38 - 14:49 横尾分岐 - 15:14 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
07:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 07:05 蝶ヶ岳 - 08:45 まめうち平 - 09:57 三股 | | 緊急時の対応・ルート | 土曜日の天候が悪い場合は逆回りルート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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