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| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 7：30 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 8:30栂池ゴンドラ乗り場-9:20栂池自然園-10:00鵯コル-12:00黒沢川-13:00白馬乗鞍スキー場 | | 計画書の提出先・場所 | 栂池ゴンドラチケット売り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
2 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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トランシーバー |
2 |
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飲料 |
2 |
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ティッシュ |
2 |
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シール |
2 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
2 |
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防寒着 |
2 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
2 |
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時計 |
2 |
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非常食 |
2 |
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スキー |
2 |
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ブーツ |
2 |
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ランニングシューズ |
1 |
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ショベル |
1 |
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ビーコン |
2 |
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ゾンデ棒 |
2 |
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ヘルメット |
2 |
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ニット帽 |
2 |
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ゴーグル |
2 |
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サングラス |
2 |
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グローブ |
2 |
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簡易ワックス |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
1 |
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車 |
1 |
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