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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 剣山神社に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 剣山神社 10:00 - 13:00 剣山 - 15:00 剣山神社 | | 食事 | 各自軽食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図（地形図）, 保険証, 携帯, カメラ, レインウェア |
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