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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 谷川岳ロープウェイ始発は 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 天神平駅 - 08:31 田尻尾根分岐 - 09:06 熊穴沢避難小屋 - 09:57 天狗の溜り場 - 10:55 トマノ耳 - 11:09 オキノ耳 - 11:22 トマノ耳 - 12:17 ラクダのコル - 13:52 西黒尾根入口 - 14:04 登山指導センター - 14:06 谷川岳ベースプラザ | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイ往復で下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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