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| 山行目的 | 遠征登山 | | 集合場所・時間 | 自宅4時出発、6時到着予定 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三峯神社 - 06:22 妙法ヶ岳分岐 - 06:40 1276m地点 - 06:58 妙法ヶ岳 07:08 - 07:22 1276m地点 - 07:40 1308m地点 - 08:16 地蔵峠 08:26 - 08:44 お清平（お経平） - 09:56 白岩小屋 10:06 - 11:09 大ダワ 11:19 - 11:46 雲取山荘 - 12:13 雲取山 - 12:31 雲取山荘 13:31 - 13:49 大ダワ - 14:52 白岩小屋 15:02 - 15:56 お清平（お経平） - 16:23 地蔵峠 16:33 - 17:00 1308m地点 - 17:18 妙法ヶ岳分岐 - 17:36 三峯神社 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を下山 | | 注意箇所・注意点 | 前日の雨でスリップ注意 | | 食事 | カップ麺、ご飯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, スパッツ, ハーフパンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ストック | | 装備備考 | 水：飲食用500ml、行動水500ml×2 |
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