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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 三俣 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 三股 - 08:39 まめうち平 - 11:36 蝶ヶ岳 - 11:39 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
08:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 08:22 横尾分岐 - 08:37 蝶槍 - 09:34 2,592m峰 - 10:05 2,512m峰 - 11:39 常念岳 - 12:26 常念小屋（1泊）
08:00 常念小屋 - 09:53 前常念岳 - 12:31 三股 | | 緊急時の対応・ルート | 山小屋泊（蝶ケ岳、常念小屋） | | 食事 | 朝３，昼３、夜２、非常食１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ▪️着替え（長袖シャツ、ズボン、靴下、下着、Tシャツ）, ▪️雨具（上下、ゲーター、傘、帽子）, ▪️防寒具（グローブ、ダウン）, ▪️テント泊（テント、シュラフ、インナーシート、エアークッション、スリッパ、ランタン、シート、まくら）, ▪️クッカー（バーナー、ガス、カトラリー、ハイドレーション、ナルゲンボトル、トイレットペーパー、雑巾）, ▪️食料（通常、行動、非常食、粉末アクエリ）, ▪️基本装備（地図、コンパス、笛、ヘッドランプ、予備電池、携帯充電器、ケーブル、筆記用具、サングラス、ストック、時計）, ファーストエイド（常備薬、睡眠）, ▪️貴重品（スマホ、財布、免許証、保険証、クレカード） |
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