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| 集合場所・時間 | 10:00 二合目 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 二合目 - 11:06 四合目（清滝） - 11:50 五合目 - 12:56 1176m地点 - 14:02 七合目（ノゾキの松） - 14:57 八合目 - 15:30 千本檜小屋（1泊）
07:00 千本檜小屋 - 09:00 新開道分岐 - 10:06 千本檜小屋 - 10:22 薬師岳 - 11:06 六合目 - 11:50 四合半 - 12:18 遥拝堂避難小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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