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| 山行目的 | ハイキング
| 行動予定
（自由記述） | 十勝岳温泉 06:00 → 06:20三段山分岐 → 06:38安政火口分岐 → 07:02上ホロ分岐 → 08:22富良野岳分岐 → 09:04富良野岳10:04 → 10:29富良野岳分岐 → 11:24上ホロ分岐 → 11:39安政火口分岐 → 11:52三段山分岐 → 12:08十勝岳温泉 (下山) | | 食事 | 昼食 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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