| 山行目的 | 三頭山ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:18着 奥多摩駅
7:25発 西東京バス [奥12] 小菅の湯行
7:51着 小河内神社 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 麦山の浮き橋
9:10 イヨ山
10:10 入小沢の峰
11:35 三頭山
12:05 三頭山
13:00 三頭滝
14:00 数馬
| | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
プロトレック |
筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
500mｌドリンクx2 ,真水1.5L |
ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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