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| 山行目的 | リハビリ登山 | | 集合場所・時間 | 然別湖南岸 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 白雲山 然別湖側登山口 - 11:18 士幌高原コース分岐 - 11:34 白雲山 11:54 - 12:04 士幌高原コース分岐 - 13:14 白雲山 然別湖側登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 士幌コース、他にもう一つのコース | | 注意箇所・注意点 | 山頂手前の岩場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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