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| 山行目的 | 日帰り雪山登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） - 09:49 鉾立 - 10:06 不動平避難小屋 - 10:50 薬師岳 11:20 - 11:54 不動平避難小屋 - 12:11 鉾立 - 14:54 馬返し登山口（柳沢コース） | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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