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| 山行目的 | ハイキング・ピークハント | | 集合場所・時間 | 4時 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 0630 峠の茶屋駐車場 0645-0800 峰の茶屋跡避難小屋 0810-0900 朝日岳
0920-1000 清水平 1000-1100 三本槍岳（昼食） 1200-1300 清水平
1310-1430 峰の茶屋跡避難小屋 1445-1500 峠の茶屋駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 強風・雨天中止、即時撤退 | | 注意箇所・注意点 | 鎖場・コース取り | | 食事 | 食事 にぎり飯
行動食 SOYJOY／アミノバイタル／練乳 | | 計画書の提出先・場所 | 峠の茶屋登山口 | | その他 | 経験が浅く 単独行である事 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
携帯／ヘッドライト |
1/25,000地形図 |
1 |
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ハイドレーション |
1 |
アクエリアス２L |
コンパス |
1 |
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鈴 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
予備１L |
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ファーストエイドキット |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
docomo |
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登山用靴下 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
2食分 |
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バーナー |
1 |
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スプーン・フォーク |
1 |
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ガス缶２５０ |
1 |
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登山靴 |
1 |
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スパッツ（ゲイター） |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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帽子 |
1 |
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グローブ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ウインドブレーカー |
1 |
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温泉セット |
1 |
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計画書 |
1 |
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