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| 山行目的 | 小川山 | | 集合場所・時間 | 05:00 瑞牆山荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 瑞牆山荘 - 05:51 富士見平小屋 - 07:51 八丁平 - 10:31 小川山 - 12:41 八丁平 - 13:11 大日岩 - 13:31 大日小屋 - 14:16 富士見平小屋 - 14:56 瑞牆山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 帰路で時間と体力の状況により八丁平から富士見平小屋にショートカット |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト |
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