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| 山行目的 | マルチピッチクライミング | 行動予定
（自由記述） | 大曲 07:30 - 08:00 三峰南東壁基部 09:00 - 13:00 地蔵岳 13:21 - 14:39 虹ヶ滝 14:30 大曲 - 14:40ゴール地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, くつひも, ザック, 行動食, 非常食, 飲料水, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ヘルメット, ハーネス, クライミングシューズ, チョーク, スリング, PAS+環付, ルベルソ+環付2, QD*5 | | 共同装備品 | シングルロープ５０, アルヌン60ｘ2/120*2, キャメロット#5#4#3, リンクカム#2#1 |
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