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| 山行目的 | 山行 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 青木鉱泉 - 08:04 南精進ケ滝 - 10:04 五色ノ滝 - 10:57 鳳凰小屋 - 12:01 地蔵岳 - 12:11 赤抜沢ノ頭 - 12:42 鳳凰小屋分岐点 - 13:15 鳳凰小屋 - 14:18 燕頭山 - 15:40 西ノ平 - 16:17 御座石温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 地蔵岳ピストン | | 食事 | 食事×1＋行動食×４ | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警＋コンパス（経由で三部陽子さん080-3500-0672） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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