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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 5:00 桂小場 | 行動予定
（自由記述） | 4月30日 5:30 桂小場 − 10:00 将棊頭山 10:40 − 11:30 茶臼山 12:00 − 15:00 桂小場 | | 緊急時の対応・ルート | ・天候悪化の兆しあれば即下山。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 携帯ラジオ |
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