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| 山行目的 | マルチピッチ | | 集合場所・時間 | 雪彦山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 大曲 09:00 → 13:00 大天井岳 → 13:04 地蔵岳分岐 → 13:31 虹ケ滝 → 13:49 大曲 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ロープ 8.9mm, ハーネス, ヘルメット, グローブ, 環付きカラビナ, ビレイデバイス, スリング, クイックドロー, ザック, クライミングシューズ, チョークバッグ, セルフをとる道具, 支点構築セット | | 共同装備品 | ロープ計2本, クイックドロー, 支点構築セット | | 装備備考 | 食料
水 |
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