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| 山行目的 | ピークハント、テント泊 | | 集合場所・時間 | 09:00 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 上日川峠 - 09:25 福ちゃん荘 11:25 - 11:30 富士見山荘 - 12:15 大菩薩峠 - 12:30 賽ノ河原 - 13:10 雷岩 - 13:40 賽ノ河原 - 13:50 大菩薩峠 - 14:25 富士見山荘 - 14:30 福ちゃん荘（1泊）
05:00 福ちゃん荘 - 05:05 富士見山荘 - 05:50 大菩薩峠 - 06:05 賽ノ河原 - 06:15 大菩薩峠 - 06:50 富士見山荘 - 06:55 福ちゃん荘 08:55 - 09:15 上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 福ちゃん荘にて待機 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 着替え, サブザック, ガスカートリッジ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, テント, シェラフ, 調理用食材, 飲料 |
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