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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 東吾野 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 東吾野駅 - 07:50 天覚山 08:00 - 09:20 大高山 - 09:55 前坂 10:05 - 10:50 520m地点 11:00 - 12:00 スルギ - 12:30 子ノ権現天龍寺 - 13:10 天目指峠 - 13:40 中ノ沢ノ頭（イモグナの頭） 13:50 - 14:20 高畑山 - 15:00 古御岳 - 15:30 伊豆ヶ岳 15:40 - 16:40 上久通 - 17:15 256m地点 - 17:40 西吾野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 「スリング」「カラビナ」, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 「ツエルト」「ストーブ」 |
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