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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 折立 07:00 → 08:34青淵三角点08:44 → 09:54五光岩ベンチ → 10:31太郎平小屋10:41 → 10:56薬師峠11:56 → 13:10薬師岳山荘 → 13:56薬師岳14:26 → 14:53薬師岳山荘 → 15:35薬師峠 (1泊)
薬師峠 09:00 → 09:16太郎平小屋 → 09:46五光岩ベンチ09:56 → 10:41青淵三角点 → 11:35折立 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 体調、天候などにより撤退又はルート変更あり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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