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| 集合場所・時間 | 道の駅 吉野路黒滝
07:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 清浄大橋 - 08:30 洞辻茶屋 - 09:30 山上ヶ岳 - 10:10 洞辻茶屋 - 11:20 清浄大橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 非常食, 車, ガイド地図, コンパス, 食料 | | 装備備考 | 下山後、吉野山へ |
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