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| 山行目的 | スキー、スノーボード | | 集合場所・時間 | 新井道の駅4:00
その後、岡沢に車デポ | 行動予定
（自由記述） | 5:30 笹ヶ峰
9:00 高谷池ヒュッテ
10:30 黒菱山頂
12:30 黒菱、澄川出合い
14:00 第3発電所
15:30 岡沢集落 | | 緊急時の対応・ルート | 雪の状態によっては笹ヶ峰に戻るルートに変更 | | 注意箇所・注意点 | 黒菱手前の雪庇に注意 | | 食事 | 各自行動食（予備含む）用意 | | 計画書の提出先・場所 | 高田ハイク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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