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| 山行目的 | 百名山潰し＆バッジ収集 | | 集合場所・時間 | 10/5 21時 市川寮 | 行動予定
（自由記述） | 10/6
5：30 芦安駐車場BS-6：28＝6：50 広河原発-7：15 北沢峠着
7：30北沢峠-8：00仙水小屋-8：25仙水峠-9：50駒津峠-10：50山頂＝11：20出発-12：15駒津峠-14：00
15：5北沢峠-15：55広河原＝16：30広河原発-17：28芦安駐車場
| | 食事 | 昼食・非常食・水１�� |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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カメラ |
1 |
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カメラカバー |
1 |
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カメラウエストバンド |
1 |
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三脚 |
1 |
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コッヘル |
1 |
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バーナー |
1 |
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ガス |
1 |
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コーヒー用品 |
1 |
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箸 |
1 |
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イス |
1 |
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タオル |
3 |
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着替え |
2 |
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時計 |
1 |
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メモ帳・筆記用具 |
1 |
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地図 |
1 |
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エマージェンシー用品 |
1 |
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テーピング |
1 |
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トイレットペーパー |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ゼリー |
2 |
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アメ |
多数 |
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SOYJOY |
1 |
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太陽電池充電器 |
1 |
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帽子 |
1 |
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GPS |
1 |
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電池 単3 単4 |
2づつ |
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コップ |
1 |
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汗ふきペーペー |
1 |
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