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| 集合場所・時間 | 菅の台駐車場（￥600）
バス＆ロープウェイ（往復￥3900） | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅 08:30 - 09:20 乗越浄土 - 09:45 中岳 09:50 - 10:10 木曽駒ヶ岳 10:30 - 10:50 中岳 - 11:05 乗越浄土 - 11:20 伊那前岳九合目ピーク 11:25 - 11:35 乗越浄土 - 12:05 千畳敷駅
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所は特にない。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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