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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 08:30 裏磐梯スキー場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 裏磐梯スキー場登山口 - 09:00 噴火壁・火口原分岐 - 09:05 1092m地点 - 09:35 噴気口分岐 - 10:35 分岐 - 11:00 弘法清水（四合目） - 11:25 磐梯山 11:45 - 12:05 弘法清水（四合目） 12:35 - 13:35 裏磐梯スキー場分岐 - 14:10 銅沼 - 14:20 噴火壁・火口原分岐 - 14:45 裏磐梯スキー場登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 半袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋 防寒着, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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