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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 展望台 - 09:40 避難小屋 - 11:30 白根山 - 12:30 避難小屋 - 12:45 2172m地点 - 13:00 五色沼 - 13:15 弥陀ヶ池 - 13:25 2298m地点 - 13:45 七色平 - 13:55 避難小屋 - 14:35 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 雪道あり | | 食事 | 行動食、テルモス | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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登山靴 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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サングラス |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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チェーンスパイク |
1 |
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雨具 |
1 |
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帽子 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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タオル |
1 |
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12爪アイゼン |
1 |
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テルモス |
1 |
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防寒着、手袋 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
1 |
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