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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:00 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 三合目 - 05:42 四合目 - 08:12 2021m地点 - 08:42 苗場山神社 - 09:12 苗場山 - 09:36 苗場山神社 - 10:00 2021m地点 - 11:54 四合目 - 12:24 三合目 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | クサリ場、木道すべりやすい | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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グローブ |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
1 |
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日よけ帽子 |
1 |
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行動食 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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雨具 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
1 |
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ストック |
1 |
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ツェルト |
1 |
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