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| 山行目的 | 体力つくり | 行動予定
（自由記述） | エコーライン駐車場 06:00 → 06:22 刈田峠（避難小屋） → 06:59 前山 → 07:27 杉ケ峰 → 08:10 遠刈田分岐 → 08:33 屏風岳08:43 → 09:38 水引入道10:08 → 11:20 屏風岳 → 11:37 遠刈田分岐 → 12:20 杉ケ峰12:30 → 12:51 前山 → 13:13 刈田峠（避難小屋）13:23 → 13:48 エコーライン駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | スキー場へ | | 食事 | 一食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル上下, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート |
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