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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 東北道、日光道から赤沼駐車場
6時20分に自宅に迎えに行く | 行動予定
（自由記述） | 赤沼バス停 08:20 - 09:00 小田代原北分岐 - 10:30 小田代原BS 11:20 - 11:20 赤池バス停
| | 注意箇所・注意点 | 積雪、凍結、渋滞なし | | 食事 | 各自持参ですがバーナーを持って行くのでお湯はあります | | その他 | 日光湯本にいい外湯温泉あり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 軽アイゼン, スノーシュー, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, コンロ, ヘッドランプ, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 非常食, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, サングラス, カメラ |
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