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| 山行目的 | 山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 保久礼小屋 07:00 → 07:55キビタキ避難小屋（荒廃） → 09:30大岳 → 10:15大岳分岐 → 10:53守門岳 → 11:20大岳分岐 → 12:06大岳 → 12:59キビタキ避難小屋（荒廃） → 13:30保久礼小屋 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 無理しない。ココヘリあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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