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| 集合場所・時間 | 医王の里駐車場または西尾平 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 医王の里 07:47 - 08:17 西尾平 - 08:55 覗休憩舎 - 09:27 大沼 09:40 - 10:22 トンビ岩 10:26 - 11:37 白兀山 11:39 - 12:15 夕霧峠 12:37 - 13:03 奥医王山 - 13:11 南展望台 13:20 - 13:52 夕霧峠 - 14:24 しがらくび 14:38 - 15:20 ゴール地点 医王の里
| | その他 | 湯涌温泉：白鷺の湯￥380 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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