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| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 平ヶ岳登山口駐車場
前夜入り（車中泊）（到着予定時刻 23:00） | 行動予定
（自由記述） | 平ヶ岳登山口ピストン
出発 3:00-4:10前坂 -5:40下台倉山 -6:50台倉山 -8:00白沢清水 -9:30池ノ岳
-10:10山頂 -10:50池ノ岳 -11:20玉子岩 -11:50池ノ岳 -12:50白沢清水
-14:00台倉山 -15:00下台倉山 -16:00前坂 -16:55駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 天気予報を吟味し計画の実行、中止を直前まで見極める
登山中のトラブル等は、引き返す | | 注意箇所・注意点 | 早立ち日帰り | | 食事 | カップラーメン、サラミ、甘味
| | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警
| | その他 | 単独行
車両：トヨタ・サクシード（シルバー色）
練馬４００な６５５１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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グローブ |
１ |
青色 |
ザックカバー |
１ |
青色 |
レッグカバー |
１ |
青・黒 |
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レインウエア |
１ |
上下・青色 |
ダウンジャケット |
１ |
上着のみ |
コンロ |
１ |
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ボンベ |
１ |
225g |
コッヘル（鍋） |
２ |
1組 |
ラジオ |
１ |
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GPSロガー |
１ |
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十徳ナイフ |
１ |
ｳﾞｨｸﾄﾘﾉｯｸｽ |
ヘッドランプ |
１ |
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単三乾電池（予備） |
５ |
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コップ |
１ |
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救急セット |
１ |
絆創膏・ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ・他 |
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痛み止め |
２ |
湿布・飲み薬 |
デジタルカメラ |
１ |
充電確認 |
タオル |
１ |
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バンダナ |
１ |
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登山靴 |
１ |
ゴローS8 |
専用靴下 |
１ |
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帽子 |
１ |
ボンダッチ（白黒） |
携帯電話 |
２ |
ドコモ、ソフトバンク |
ティッシュ |
４ |
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携帯灰皿 |
１ |
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水 |
２ |
1.5ℓ、500ml |
チョコレート |
１ |
小袋もの |
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ドリップコーヒー |
２ |
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グラニュー糖 |
４ |
2gパック |
ポーションミルク |
２ |
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おしゃぶり昆布 |
１ |
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タバコ |
2 |
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バナナチップス |
1 |
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カップヌードル |
1 |
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α米 |
1 |
予備 |
ザック |
1 |
青色・ｸﾞﾚｺﾞﾘｰ |
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