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| 集合場所・時間 | 10:00 見の越駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 見の越駐車場 - 11:00 西島 12:00 - 12:18 刀掛 - 12:54 剣山頂上ヒュッテ - 13:00 剣山 13:10 - 13:34 1792m地点 - 13:46 次郎笈峠 - 14:16 次郎笈 - 14:34 次郎笈峠 - 14:46 1792m地点 - 15:22 西島（1泊）
08:00 西島 - 08:18 刀掛 - 08:54 剣山頂上ヒュッテ - 09:54 一ノ森 10:04 - 11:16 剣山頂上ヒュッテ 11:26 - 11:50 刀掛 - 12:02 西島 13:02 - 13:44 見の越駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退。リフトを使用（始発 午前９時〜最終 午後４時45分） | | 食事 | 自炊。予備を含め4食分持参。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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