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| 山行目的 | 遠征登山 | | 集合場所・時間 | 自宅6時半出発→霧ヶ峰車山肩駐車場9時到着 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 車山肩 - 09:36 車山 09:46 - 09:58 車山乗越 - 10:06 殿城山分岐 - 10:22 殿城山 10:32 - 11:12 南の耳 - 11:24 北の耳 - 11:36 大笹峰 12:36 - 13:11 男女倉山（ゼブラ山） - 13:27 1648m地点 - 13:59 物見石 - 14:19 蝶々深山 14:29 - 15:06 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 短周回ルートにて | | 食事 | カップ麺、ご飯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, スパッツ, ハーフパンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ストック |
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