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| 山行目的 | 里山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 京ヶ倉登山口 09:00 - 9:50 おおこば見晴らし台 10:10 - 11:00 京ヶ倉 12:00 - 12:50 おおこば見晴らし台 13:00 - 14:00 京ヶ倉登山口 | | 注意箇所・注意点 | 馬の背・・・ロープは踏まないように、バランス注意（三点支持） | | 食事 | 昼食・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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