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| 山行目的 | 百名山踏破 | | 集合場所・時間 | 05:00 古寺鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 古寺鉱泉 - 07:28 ハナヌキ峰分岐 07:38 - 09:39 小朝日岳 - 11:40 大朝日小屋 11:50 - 12:07 大朝日岳 12:37 - 12:48 大朝日小屋 12:58 - 15:44 ハナヌキ峰分岐 15:54 - 17:16 古寺鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 食事 | 昼食は乾燥食材かコンビニ弁当
その他は行動食と非常食を持参する | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに事前投函する
紙計画書は登山当日登山ポストに投函する | | その他 | 前泊地は山形県西川町の旅館・孝庵（7800円2食）
後泊地は大井沢温泉民宿さくお（8800円/人2食付き） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ |
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