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| 山行目的 | 近場 | | 集合場所・時間 | 早朝 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:09 - 12:48 新嶽山 登山口 - 13:04 新嶽山 - 13:25 新峯山 - 13:37 おおだ山 13:38 - 13:49 鬼沢八幡社 13:51 - 14:44 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | バス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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