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| 山行目的 | 残雪登山 | 行動予定
（自由記述） | ５月７日 5：00三国川ダムビジターセンター − 6：00十字峡登山口
ー 9：00桑ノ木山 − 11：00ネコブ山11：30 − 12：30桑ノ木山
ー 14：30登山口 − 15：30三国川ダムビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 無理をしない、桑ノ木山まででも良い | | 注意箇所・注意点 | 尾根の雪割れ注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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