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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:20 ふれあいの里入口 | 行動予定
（自由記述） | 10:20 ふれあいの里入口 - 12:30 金ヶ岳 13:30 - 14:20 茅ヶ岳 - 15:00 女岩 - 16:00 深田公園入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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