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| 山行目的 | 登山協会山行 | | 集合場所・時間 | 09:00 大深温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 大深温泉 - 10:00 田代沼 - 10:40 八幡平 - 11:20 源太森 11:50 - 12:00 安比岳分岐 - 12:15 黒谷地湿原 - 13:05 茶臼山荘 - 13:45 茶臼岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はアスピーテラインに避難 | | 食事 | 個人で昼食・行動食・非常食を準備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ |
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