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| 集合場所・時間 | 09:00 さわらびの湯 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 さわらびの湯 - 09:03 さわらびの湯バス停 - 09:28 白谷橋 - 10:38 674m地点 10:48 - 11:03 岩茸石 - 11:28 権次入峠 - 11:43 棒ノ嶺（棒ノ折山） 12:43 - 12:53 権次入峠 - 13:08 岩茸石 13:18 - 14:44 さわらびの湯バス停 - 14:47 さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ |
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