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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 10：00旧料金所駐車-中道コース-13：00富士見台-13：30御在所岳山頂14：30-14：50中道・一ノ谷新道分岐-16：00旧料金所 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時-山行見送り
山頂到着時間が遅れた場合はロープウエイにて下山（17：00以降は暗くなるので）
| | 食事 | 行動食、お茶、昼食はお弁当か山頂のレストランで | | 計画書の提出先・場所 | 旧料金所のポストに登山届け投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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