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| 集合場所・時間 | 08:45 四方津駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 四方津駅 - 09:56 林道終点 - 11:10 高柄山 - 11:54 新矢ノ根峠 12:24 - 13:19 414m地点 - 14:03 鶴鉱泉 15:03 - 15:36 上野原駅 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ヘッドランプ, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料(1.5L), レスキューシート, 計画書, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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